แบบลงนามประชาชนทั่วไป
1. ข้อมูลส่วนตัว
คำนำหน้า
ชื่อ
นามสกุล
อายุ
จังหวัด
เลือก
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
ยะลา
ยโสธร
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ร้อยเอ็ด
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระบุรี
สระแก้ว
สิงห์บุรี
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
สุโขทัย
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
อ่างทอง
เชียงราย
เชียงใหม่
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
เลย
แพร่
แม่ฮ่องสอน
เขต/อำเภอ
เลือก
แขวง/ตำบล
เลือก
2. ระยะเวลาที่ท่านจะปฏิญาณตนงดเหล้า
เลือก
2 วัน
3 วัน
7 วัน
2 สัปดาห์
3 สัปดาห์
1 เดือน
2 เดือน
3 เดือน
เลิกตลอดชีวิต
* ถ้าท่านต้องการให้เจ้าหน้าที่ติดต่อกลับ
เพื่อให้คำแนะนำ ปรึกษาการเลิกเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
กรุณาใส่เบอร์ติดต่อกลับ
ลงนาม
หน้าแรก
สายด่วนเลิกเหล้าโทร 1413