header

แบบลงนามประชาชนทั่วไป

1. ข้อมูลส่วนตัว

2. ระยะเวลาที่ท่านจะปฏิญาณตนงดเหล้า

* ถ้าท่านต้องการให้เจ้าหน้าที่ติดต่อกลับ
เพื่อให้คำแนะนำ ปรึกษาการเลิกเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
กรุณาใส่เบอร์ติดต่อกลับ